top of page
Что нового в инфекционных заболеваниях?
Преодолевая границы: достижения в трансдермальной доставке антибиотиков
Трансдермальные системы доставки лекарств (ТДСДЛ)
Трансдермальные системы доставки лекарств (ТДСДЛ) для антибиотиков достигли значительных успехов в последние годы, направленных на повышение эффективности и безопасности этих препаратов. ТДСДЛ обладают множеством преимуществ по сравнению с другими традиционными системами доставки, такими как неинвазивность, контролируемое высвобождение, избежание метаболизма первого прохода. Большинство антибиотиков не обладают благоприятными свойствами для пассивной трансдермальной доставки. Таким образом, были использованы новые стратегии для улучшения доставки антибиотиков через кожу, такие как использование нанотехнологий (наночастиц, твердолипидных наночастиц, наноэмульсий, везикулярных носителей и липосом) или методов физического улучшения, таких как микроиглы и ультразвук. Трансдермальные системы доставки могут стать многообещающим методом доставки антибиотиков, которые могут улучшить результаты лечения пациентов и повысить эффективность лекарств. Необходимы дальнейшие исследования и разработки для изучения потенциала доставки большего количества антибиотиков с использованием различных подходов к трансдермальной доставке лекарств.
Резюме различных опубликованных медицинских исследований
Новая патогенная картина острых инфекций дыхательных путей в первичной медицинской помощи после пандемии COVID-19: многоцентровое исследование на юге Китая
Предыстория:
После пандемии COVID-19 наблюдается отсутствие исследований, изучающих бактериальные и атипичные патогены в первичной медицинской помощи. Целью этого исследования было изучение этиологического профиля острых инфекций дыхательных путей (ОРВИ) у взрослых, посещающих поликлиники первичной медицинской помощи с ограниченными ресурсами после пандемии.
Методы:
С января по март 2024 года в 17 поликлиниках первичной медицинской помощи было проспективно зарегистрировано в общей сложности 1958 взрослых пациентов с ОРВИ. Образцы мазков из горла были проанализированы на 17 патогенов с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) и на 62 патогена с помощью целевого секвенирования нового поколения (ЦСНП). В исследовании изучалось распределение патогенов, паттерны коинфекции (вирусной, бактериальной или атипичной) и их связь с клиническими характеристиками.
Результаты:
ПЦР-тест показал уровень обнаружения патогенов 80,3%, в том числе 60,2% для вирусных инфекций, 41,8% для бактериальных инфекций и 21,7% для вирусно-бактериальных коинфекций. Метод ЦСНП дал более высокий уровень обнаружения 89,1%, с 64,7% для вирусных, 55,2% для бактериальных и 30,9% для вирусно-бактериальных коинфекций. Наиболее часто идентифицируемыми вирусами были грипп B (18,2%), грипп A (16,8%) и SARS-CoV-2 (14,1%). Среди бактерий преобладали Haemophilus influenzae (36,1%), Streptococcus anginosus (15,7%) и Streptococcus pneumoniae (8,4%). Mycoplasma pneumoniae была обнаружена только в 1,6% случаев. Наиболее частые модели ко-инфекции включали смешанные бактериальные или смешанные вирусно-бактериальные патогены. Клинически у пациентов с вирусными или вирусно-бактериальными коинфекциями наблюдались более выраженные симптомы, в то время как у пациентов с бактериальными инфекциями наблюдались более высокие уровни воспалительных маркеров.
Последние предупреждения о безопасности противоинфекционных методов лечения
Устойчивость к антимикробным препаратам
Основные факты
Устойчивость к антимикробным препаратам (УAП) является одной из главных угроз общественному здравоохранению и развитию в мире. По оценкам, бактериальная УAП стала непосредственной причиной 1,27 миллиона смертей в мире в 2019 году и способствовала 4,95 миллионам смертей (1).
Неправильное и чрезмерное использование противомикробных препаратов у людей, животных и растений являются основными факторами развития патогенов, устойчивых к лекарственным препаратам.
УAП затрагивает страны во всех регионах и на всех уровнях дохода. Ее движущие силы и последствия усугубляются бедностью и неравенством, и больше всего страдают страны с низким и средним уровнем дохода.
УAП ставит под угрозу многие достижения современной медицины. Она затрудняет лечение инфекций и делает другие медицинские процедуры и методы лечения, такие как хирургия, кесарево сечение и химиотерапия рака, гораздо более рискованными.
Мир сталкивается с кризисом поставок антибиотиков и доступа к ним. Существует неадекватный поток исследований и разработок в условиях растущего уровня резистентности и срочной необходимости дополнительных мер для обеспечения равноправного доступа к новым и существующим вакцинам, диагностике и лекарствам.
Помимо смерти и инвалидности УAП влечет за собой значительные экономические издержки. Всемирный банк оценивает, что УAП может привести к дополнительным расходам на здравоохранение в размере 1 триллиона долларов США к 2050 году и потерям валового внутреннего продукта (ВВП) от 1 триллиона до 3,4 триллиона долларов США в год к 2030 году (2).
Приоритеты по решению проблемы УAП в здравоохранении человека включают профилак тику всех инфекций, которые могут привести к ненадлежащему использованию противомикробных препаратов; обеспечение всеобщего доступа к качественной диагностике и надлежащему лечению инфекций; а также стратегическую информацию и инновации, например, надзор за УAП и потреблением/использованием противомикробных препаратов, а также исследования и разработки новых вакцин, диагностических средств и лекарств.
Взгляд на новые клинические исследования и их последствия
Новые антибиотики в клинической разработке для лечения инфекций, вызванных Металло-β-лактамазами, продуцирующими грамотрицательные бактерии
В настоящее время только несколько одобренных агентов проявляют активность, по отдельности или в синергических комбинациях, против MBL-продуцирующих Гр-бактерии. Если они будут одобрены регулирующими органами в случае благоприятных результатов текущих (а для некоторых агентов уже завершенных) исследований фазы 3, некоторые новые комбинации β-лактама/ингибитора β-лактамазы (BL/ИBL) могут стать доступными в ближайшие несколько лет в качестве дополнительных важных вариантов лечения инфекций MBL-продуцирующих Гр-бактерии. Дополнительные интересные агенты, которые относятся как к комбинациям BL/ИBL, так и к классам антибиотиков, отличным от комбинаций BL и BL/ИBL, также продемонстрировали активность против Гр-бактерии, продуцирующих MBL, при этом большинство из них находятся на ранних стадиях клинической разработки.
В последние несколько лет в терапии первой линии инфекций, вызванных Гр-бактерии, наблюдается все более последовательный переход от схем на основе полимиксина к новым агентам на основе b-лактамов. Однако только несколько одобренных агентов проявляют активность, по отдельности или в синергических комбинациях, против MBL-продуцирующих Гр-бактерии. В случае одобрения регулирующими органами в случае благоприятных результатов текущих (а для некоторых агентов уже завершенных) исследований фазы 3, цефепим/таниборбактам, цефепим/зидебактам, цефепим/накубактам и азтреонам/накубактам могут стать доступными в ближайшие несколько лет в качестве дополнительных важных вариантов BL/ИBL для лечения инфекций Гр-бактерии, продуцирующих MBL. Улучшение использования этих новых агентов посредством эффективных структур управления противомикробной терапией, способных гарантировать как эффективное лечение инфекций, требующих их использования, так и предотвращение их использования без необходимости, остается задачей первостепенной важности, которую нельзя упускать из виду. Дополнительные интересные агенты, которые относятся как к комбинациям BL/ИBL, так и к классам антибиотиков, отличным от b-лактамов и комбинаций BL/ИBL, также продемонстрировали активность против Гр-бактерии, продуцирующих MBL, причем большинство из них находятся на ранних стадиях клинической разработки.
Bassetti M, Vena A, Larosa B, Giacobbe DR. Новые антибиотики в клинической разработке для лечения инфекций, вызванных металло-β-лактамазами, продуцирующими грамотрицательные бактерии. Current Opinion in Infectious Diseases. 2024 Dec 1;37(6):582-8.
Анализ устойчивости к противомикробным препаратам
Рост распространенности и лекарственной устойчивости Corynebacterium striatum при инфекциях нижних дыхательных путей
Corynebacterium striatum (C. striatum) — грамположительная бактерия, которая обычно колонизирует кожу и слизистые поверхности как здоровых людей, так и госпитализированных пациентов. Когда-то считавшаяся безвредным загрязнителем, она получила признание как клинически значимый патоген, особенно после пандемии COVID-19. В настоящее время известно, что C. striatum вызывает ряд серьезных инфекций, включая пневмонию, бактериемию, менингит, инфекции протезных суставов, внутрибрюшные инфекции и эндокардит.
В нижних дыхательных путях C. striatum часто идентифицируется как оппортунистический патоген, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом и у лиц с хроническими структурными заболеваниями легких, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). У таких пациентов она может привести к тяжелой пневмонии или усугубить основные заболевания, часто с высокой смертностью. Более того, C. striatum был вовлечен в внебольничную пневмонию у иммунокомпетентных лиц и в внутрибольничные инфекции легких, с доказательствами, подтверждающими его передачу между людьми, особенно через поставщиков медицинских услуг.
C. striatum часто демонстрирует множественную лекарственную устойчивость, что усложняет усилия по лечению. В настоящее время ванкомицин, используемый как отдельно, так и в сочетании с другими средствами, считается наиболее эффективным терапевтическим вариантом.
Механизм резистенности
Лечения
Исследования все чаще сообщают о множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) у изолятов Corynebacterium striatum. Хотя ку льтура и тестирование восприимчивости остаются ключевыми для руководства терапией, секвенирование генов все чаще используется для обнаружения генов устойчивости и поддержки клинических решений.
Исследование в Китае показало, что 96,2% из 260 респираторных изолятов показали МЛУ, хотя все они оставались чувствительными к ванкомицину и линезолиду (Zhang et al., 2023). Большинство штаммов несли множественные гены устойчивости и проявляли устойчивость к аминогликозидам, тетрациклинам, макролидам и стрептомицину (Qiu et al., 2023; Wang et al., 2022).
Ванкомицин, отдельно или с такими агентами, как пиперациллин-тазобактам, остается наиболее эффективным методом лечения. Линезолид, тейкопланин или даптомицин могут использоваться в тяжелых случаях, в то время как амоксициллин-клавуланат может подходить для более легких инфекций. Однако эффективность лечения может варьироваться в зависимости от тяжести заболевания, при этом некоторые исследования не показывают преимущества в плане смертности у пациентов в критическом состоянии, хотя анализы подгрупп предполагают снижение смертности при использовании ванкомицина или линезолида (Zhang et al., 2023).
Сообщалось о появлении устойчивости к даптомицину (Chauvelot et al., 2020). Далбаванцин изучается в качестве альтернативы, особенно при инфекциях мягких тканей (Soderquist et al., 2023). Новые методы лечения, такие как бактериофаг CSP1 и никлозамид, который разрушает биопленки, демонстрируют потенциал против MDR C. striatum (Wang et al., 2024; Folliero et al., 2022).
Выводы
Сообщения указывают на рост заболеваемости инфекциями нижних дыхательных путей Corynebacterium striatum (C. striatum), особенно во время пандемии COVID-19. Этот патоген может вызывать как внебольничную, так и внутрибольничную пневмонию у здоровых людей, а также у людей с ослабленным иммунитетом. Известно, что он приводит к тяжелой пневмонии с высокими показателями смертности, особенно у пациентов с фоновыми структурными заболеваниями легких, такими как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Прогноз пневмонии C. striatum тесно связан со снижением ОФВ1%.
Хотя существуют проблемы с обнаружением, традиционные биохимические методы продолжают оставаться надежными для клинической идентификации C. striatum. Однако секвенирование гена 16S рРНК считается золотым стандартом для диагностики инвазивных инфекций, обеспечивая наивысший уровень точности. Полногеномное секвенирование дополнительно улучшает диагностические данные за счет выявления факторов вирулентности бактерий и генов резистентности. Кроме того, масс-спектрометрия MALDI-TOF набирает популярность в клинических условиях благодаря своим быстрым, экономически эффективным и точным возможностям обнаружения.
Изоляты C. striatum часто демонстрируют высо кий уровень устойчивости к противомикробным препаратам, обусловленный сложными механизмами, такими как эффлюксные насосы, образование биопленки, модификация мишени антибиотика, ферментативная инактивация и предотвращение связывания антибиотика. Эти черты устойчивости также способствуют его потенциалу для внутрибольничной передачи.
В настоящее время не существует стандартизированной схемы антибиотикотерапии для лечения инфекций нижних дыхательных путей, вызванных C. striatum. Выбор антибиотиков должен быть адаптирован на основе тяжести заболевания и конкретного профиля вирулентности и устойчивости выделенного штамма. Ванкомицин остается наиболее эффективным терапевтическим вариантом, как в качестве монотерапии, так и в сочетании с другими средствами. В легких случаях можно рассмотреть антибиотики, такие как пиперациллин в сочетании с сульбактамом. Новые методы лечения, включая умеренные бактериофаги, такие как CSP1, демонстрируют перспективность в борьбе с инфекциями C. striatum с множественной лекарственной устойчивостью в будущем.
Отчет GOLD 2025
Отчет GOLD 2025 содержит всестороннюю обновленную информацию о диагностике, оценке и лечении хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).
Введение и таксономия ХОБЛ
ХОБЛ — это гетерогенное заболевание с различными этиотипами или подтипами в зависимости от причин. В отчете предлагается таксономия ХОБЛ, классифицирующая ее на различные типы на основе генетических, возрастных и экологических факторов. К ним относятся генетически обусловленная ХОБЛ (ХОБЛ-Г), которая включает дефицит альфа-1-антитрипсина (ДААТ) и другие генетические варианты; ХОБЛ из-за аномального развития легких (ХОБЛ-Д), связанная с ранними событиями в жизни, такими как преждевременные роды и низкая масса тела при рождении; и экологическая ХОБЛ, которая включает курение сигарет ХОБЛ (ХОБЛ-С), воздействие биомассы и загрязнений ХОБЛ (ХОБЛ-П), ХОБЛ из-за инфекций (ХОБЛ-И), ХОБЛ и астма (ХОБЛ-А) и ХОБЛ неизвестной причины (ХОБЛ-У). Эта таксономия подчеркивает необходимость индивидуальной терапии для различных подтипов ХОБЛ.
Диагностика и оценка
Диагноз ХОБЛ следует рассматривать у пациентов с одышкой, хроническим кашлем, выделением мокроты или наличием факторов риска в анамнезе. Однако для диагностики обязательна спирометрия, показывающая постбронходилататорное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7. Цели первоначальной оценки ХОБЛ — определить тяжесть обструкции дыхательных путей, влияние на состояние здоровья и риск будущих событий, таких как обострения, госпитализации и смерть. У пациентов с ХОБЛ часто имеются другие хронические заболевания, включая сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз и депрессию, которые следует активно выявлять и лечить.
Хроническая одышка является наиболее характерным симптомом ХОБЛ, часто сопровождающимся кашлем и выделением мокроты. Симптомы могут меняться ежедневно и могут предшествовать обструкции дыхательных путей на годы. Одышка является основной причиной инвалидности при ХОБЛ, описываемой как повышенное усилие при дыхании, тяжесть в груди или нехватка воздуха. Он распространен на всех стадиях ХОБЛ и зависит от множества факторов, включая механику дыхания, нарушения газообмена и психологический стресс. Хронический кашель часто является первым симптомом, изначально прерывистым, но может стать ежедневным. Он может быть продуктивным или непродуктивным. Регулярное выделение мокроты в течение трех или более месяцев в течение двух последовательных лет является классическим определением хронического бронхита. Хрипы и стеснение в груди могут меняться ежедневно и не являются исключительными для ХОБЛ. Усталость является распространенным и неприятным симптомом, влияющим на повседневную деятельность и качество жизни. При тяжелой ХОБЛ потеря веса, потеря мышечной массы и анорексия являются обычными и имеют прогностическое значение.
ХОБЛ может быть трудно отличить от астмы, но другие состояния, такие как застойная сердечная недостаточность, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез и облитерирующий бронхиолит, дифференцировать легче. Подробный анамнез должен включать воздействие факторов риска, историю болезни, семейный анамнез, характер развития симптомов, историю обострений, наличие сопутствующих заболеваний и влияние заболевания на жизнь пациента.
Спирометрия и тестирование функции легких
Принудительная спирометрия является наиболее воспроизводимым и объективным методом измерения обструкции дыхательных путей. Это неинвазивный, воспроизводимый и легкодоступный тест. Спирометрия измеряет объем воздуха, принудительно выдыхаемого с точки максимального вдоха (форсированная жизненная емкость легких, ФЖЕЛ), объем воздуха, выдыхаемого в течение первой секунды этого маневра (объем форсированного выдоха за одну секунду, ОФВ1), и соотношение этих двух измерений (ОФВ1/ФЖЕЛ). Измерения спирометрии оцениваются путем сравнения с контрольными значениями на основе возраста, роста и пола.
Послебронходилатационная спирометрия необходима для диагностики и оценки ХОБЛ. Пребронходилатационная спирометрия может использоваться в качестве начального теста для определения наличия обструкции дыхательных путей у пациентов с симптомами. Если пребронходилатационная спирометрия не показывает обструкции, проведение постбронходилатационной спирометрии не является необходимым, если только нет очень высокого клинического подозрения на ХОБЛ. Спирометрическим критерием обструкции дыхательных путей, выбранным GOLD для диагностики ХОБЛ, остается постбронходилататорное отношение ОФВ1/ФЖЕЛ < 0,7. Этот критерий прост и не зависит от референтных значений, но может привести к гипердиагностике у пожилых людей и гиподиагностике у молодых людей.
Оценка симптомов и риска обострения
Поскольку существует лишь слабая корреляция между тяжестью обструкции дыхательных путей и симптомами, испытываемыми пациентом, требуется формальная оценка симптомов с использованием проверенных опросников. Модифицированная шкала одышки Медицинского исследовательского совета (mMRC) — это простой опросник, который измеряет одышку, ключевой симптом у многих пациентов с ХОБЛ. Для более полной оценки состояния здоровья рекомендуются многомерные опросники, такие как тест оценки ХОБЛ (CAT™) и респираторный опросник Св. Георгия (SGRQ).
Обострения ХОБЛ (ХОБЛ) — это эпизоды острого ухудшения респираторных симптомов, часто связанные с усилением местного и системного воспаления. ECOPD являются ключевыми событиями в естественном течении заболевания, поскольку они существенно влияют на состояние здоровья пациента, увеличивают скорость снижения функции легких, ухудшают прогноз и связаны с большинством расходов на здравоохранение при ХОБЛ. Лучшим предиктором частых обострений является предыдущая история обострений.
Количество эозинофилов в крови и биомаркеры
Количество эозинофилов в крови предсказывает величину эффекта ингаляционных кортикостероидов (ICS) в предотвращении будущих обострений. Более высокое количество эозинофилов в крови у пациентов с ХОБЛ связано с повышенным количеством эозинофилов в легких и наличием более высоких уровней маркеров воспаления 2-го типа в дыхательных путях. Количество эозинофилов в крови может помочь врачам оценить вероятность полезного профилактического ответа на добавление ICS к регулярному лечению бронходилататорами.
Мультиморбидность и сердечно-сосудистый риск
Люди с ХОБЛ часто страдают другими сопутствующими хроническими заболеваниями (мультиморбидность), включая сердечно-сосудистые заболевания, метаболический синдром, остеопороз, депрессию и тревожность. Мультиморбидность влияет на смертность и госпитализации независимо от тяжести обструкции дыхательных путей. Сердечно-сосудистые заболевания являются важной причиной смерти при ХОБЛ, особенно у пациентов с легкой или умеренной обструкцией дыхательных путей. Механизмы, лежащие в основе частого сосуществования ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний, многочисленны, включая общие факторы риска, системное воспаление, аномальный легочный газообмен и снижение физической активности.
Дополнительные исследования
В случаях, когда наблюдается выраженное несоответствие между уровнем обструкции дыхательных путей и воспринимаемыми симптомами, следует провести более детальную оценку, чтобы лучше понять механику легких, структуру легких и сопутствующие заболевания. Физиологические тесты, такие как объемы легких и диффузионная способность легких по оксиду углерода (DLco), могут помочь охарактеризовать тяжесть ХОБЛ. Тестирование с физической нагрузкой и оценка физической активности могут выявить серьезные ограничения у пациентов с минимальными симптомами. Визуализация, включая рентгенографию грудной клетки и компьютерную томографию (КТ), может дать представление о структурных и патофизиологических отклонениях, присутствующих при ХОБЛ.
Скрининг и выявление случаев
Роль скрининговой спирометрии для диагностики ХОБЛ у населения в целом является спорной. У бессимптомных лиц без значительного воздействия табака или других факторов риска скрининговая спирометрия, вероятно, не показана. Однако у лиц с симптомами или факторами риска спирометрию следует рассматривать как метод раннего выявления случаев. Разработаны инструменты выявления случаев, которые включают воздействие, симптомы и использование медицинской помощи, и могут выявлять ранее не диагностированную ХОБЛ.
Использование визуализации рака легких для скрининга ХОБЛ
Ежегодная низкодозная КТ (НДКТ) грудной клетки рекомендуется для скрининга рака легких у лиц в возрасте от 50 до 80 лет с историей курения ≥ 20 пачек в год. Рак легких и ХОБЛ имеют общие факторы риска, а ХОБЛ также является независимым фактором риска рака легких. Тщательная оценка симптомов и проведение спирометрии у лиц, проходящих НДКТ для скрининга рака легких, представляет собой уникальную возможность одновременного скрининга пациентов как на наличие нераспознанных симптомов ХОБЛ, так и на обструкцию дыхательных путей.
Заключение
В отчете GOLD 2025 подчеркивается важность комплексного подхода к диагностике, оценке и лечению ХОБЛ. В нем подчеркивается неоднородность заболевания и необходимость индивидуальной терапии, основанной на различных этиотипах.
bottom of page